外伤病历怎么写

外伤病历的书写应当详细、准确，以便于医生全面了解患者的病情，从而制定合适的治疗方案。以下是一些外伤病历书写的要点和范文：

患者信息

姓名

性别

年龄

职业

主诉

患者的主要症状或不适

现病史

症状的起始时间、发展过程、加重或缓解因素

导致症状的具体事件或事故经过

之前的治疗情况

既往史

过去的疾病史

手术史

过敏史

遗传病史

个人史

生活习惯

职业暴露

吸烟饮酒情况

体格检查

生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）

各个系统的检查结果

受伤部位的详细描述，包括肿胀、疼痛、活动受限等

辅助检查

进行的检查项目（如X线、MRI等）

检查结果

诊断

根据病史和检查结果得出的初步诊断

排除的疾病

处理方案

当前的治疗措施

建议的进一步检查或治疗

患者的饮食和生活注意事项

签名

患者或其家属的签名

医生签名

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外伤门诊病历书

患者信息：

姓名： 张三

性别： 男

年龄： 35岁

职业： 建筑工人

主诉： 右膝部疼痛， 活动受限

现病史：

患者于一周前在工地作业时不慎摔倒， 导致右膝部受伤。伤后出现肿胀、疼痛， 活动受限， 未及时就医处理。既往无高血压、糖尿病等慢性疾病史。平时从事体力劳动， 无不良嗜好。

体格检查：

患者神志清楚， 面色苍白， 步态较为困难。右膝部见明显肿胀， 压痛明显， 活动受限。生命体征平稳。X线检查显示右膝关节无明显骨折， 但有软组织肿胀。

辅助检查：

X线检查： 右膝关节无明显骨折， 但有软组织肿胀。

诊断：

右膝软组织挫伤， 排除骨折。

处理方案：

1. 给予患者右膝冷敷， 减轻肿胀和疼痛。

2. 给予止痛药物缓解疼痛症状。

3. 建议患者卧床休息， 避免过度活动。

4. 如症状无缓解， 需进一步就诊进行详细检查治疗。饮食均衡， 增加富含维生素的食物摄入。

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在书写外伤病历时，应确保所有信息准确无误，并且按照上述结构进行整理。这有助于医生快速了解患者的病情，并采取有效的治疗措施。